Расчет физиологической потребности жидкости у детей. Физиологические потребности в воде и основных ионах

После хирургической операции любой взрослый больной весом более 60 кг с нормальной функцией почек должен получить не менее 2000 мл жидкости в сутки. После серьезных хирургических вмешательств большую часть жидкости вводят внутривенно, а объем может быть больше. В отсутствие сопутствующих заболеваний почек и сердца цель инфузии состоит в обеспечении безопасной жидкостной нагрузки, позволяющей гомеостатическим механизмам самостоятельно распределить жидкость и удалить ее избыток. Необходимый объем инфузии рассчитывают, определяя физиологическую потребность в жидкости и учитывая дополнительные имеющиеся и текущие потери.

При нормальной функции почек целевым ориентиром является диурез 1 мл/кг/ч. Диурезом определяется физиологическая потребность в жидкости. При весе 80 кг диурез должен быть 80 мл/ч. Для составления плана инфузионной терапии удобнее считать, что в сутках 25 ч. Значит, этому больному потребуется 25x80=2000 мл жидкости в сутки. В данном случае лучше проявить некоторую щедрость и округлять значения с избытком. Чтобы окончательно определить объем суточной инфузии, необходимо принять во внимание ряд следующих факторов.

Лихорадка и неощутимые потери

Неощутимыми называются потери жидкости через кожу и легкие; в норме объем этих потерь составляет около 50 мл/ч (1200 мл/сут). В ходе метаболизма питательных веществ в организме, напротив, образуется вода; объем ее принято вычитать из неощутимых потерь. В результате оказывается, что объем неощутимых потерь составляет около 20 мл/час (500 мл/сут). При лихорадке и высокой температуре окружающей среды интенсивность обоих процессов увеличивается. В результате прирост неощутимых потерь (за вычетом воды, образовавшейся в ходе метаболизма) составляет 250 мл/сут на каждый °С выше 37°С.

Потери в "третье пространство"

В области массивного повреждения тканей образуются отеки (глава 1). Эта скопившаяся в интерсгациальном пространстве жидкость не обменивается с другими жидкостными пространствами организма. Это анатомически несуществующее пространство было названо "третьим" (вдобавок к двум реальным - вне- и внутриклеточно­му). В третьем пространстве может скапливаться много жидкости после лапаро- и торакотомии, а также при массивном повреждении мягких тканей. Для компенсации потерь в третье пространство в день операции или травмы (только в этот день) к схеме инфузионной те­рапии следует добавить дополнительное количество жидкости - не менее 40 мл/ч (1000 мл/сут).

Потери в ЖКТ

Потери жидкости в желудок легко учитывать при правильно установленном назогастральном зонде. Полная обструкция выхода из желудка приводит к потере более 3 л жидкости в сутки. Если назогастральный зонд не установлен, то продолжительный илеус приводит к накоплению такого же количества жидкости в кишечнике. При этом нет возможности оценивать потери количественно, и режим инфузи­онной терапии должен учитывать ранние скрытые потери. В последующие дни эти потери лучше всего компенсировать, добавляя жидкость при появлении симптомов гиповолемии, как описано ниже.

Кровотечение (см. также главу 6)

Потерянную кровь в первую очередь возмещают переливанием коллоидных растворов. Если объем потерь можно измерить (например, в резервуаре отсоса), то он может служить ориентиром при планировании инфузионно-трансфузионной терапии. Чаще потерянная кровь остается в пределах тела или же ее объем нельзя измерить (например, кровь на тампонах, салфетках, хирургическом белье). Следует многократно измерять уровень гемоглобина в крови, чтобы своевременно начать переливание эритроцитарной массы. Существуют различные мнения относительно того, какой уровень гемоглобина необходимо поддерживать при кровопотере с помощью гемотрансфузии. Автор считает, что он должен быть не менее 100 г/л при сопут­ствующих заболеваниях сердца, легких или ишемии мозга и не менее 80 г/л - в отсутствие этих заболеваний. Гемодилюция, которую осуществляют введением коллоидных растворов, снижает гемоглобин ниже того уровня, на котором он позже установится самостоятельно, поэтому вполне безопасно поддерживать уровень гемоглобина не ниже 80 г/л (в отсутствие сопутствующих заболеваний).

При массивной кровопотере может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, антифибринолитических средств, других прокоагулянтов (глава 6). При проведении инфузионно-трансфузионной терапии следует учитывать объем этих препаратов.

Полиурия

Некоторые формы почечной недостаточности характеризуются очень высоким диурезом, что значительно увеличивает потребности в жидкости. Диурез до 150 мл/ч расценивается как благоприятный признак после операции, так как позволяет полнее вывести продукты распада белков и лекарственные препараты.

Расчет потребности в жидкости

Количество вводимой жидкости часто расписывают по часам, и гораздо проще рассчитывать потребности в жидкости, исходя из веса больного в килограммах. Эти расчеты почасового введения жидкости предполагают, что больной получил адекватную инфузионную терапию во время операции. Если этого не было, то вначале необходимо восполнить предшествующий дефицит жидкости.

Потребность в жидкости рассчитывается следующим образом:

1. Физиологическая потребность в жидкости: 25 мл/кг/ч - приблизительно 2000 мл/сут.

2. Неощутимые потери: 20 мл/ч - приблизительно 500 мл/сут.

3. При лихорадке: добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый °С свыше 37°С.

4. При предполагаемом парезе кишечника: добавить 20 мл/ч (500 мл/сут) - только в первые 24 ч после операции.

5. При потерях в третье пространство после лапаротомии или торакотомии: добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) - только в первые 24 ч после операции.

6. Возмещают любые другие измеряемые потери. См. также таблицу 26.

Таблица 26. Расчет потребности в жидкости в послеоперационном периоде у мужчины весом 70 кг без сопутствующих заболеваний

Суточный объем (СО) вводимой жидкости больным с синдромом токсикоза состоит из трех составляющих: дефицит жидкости (ДЖ), физиологической потребности (ФП), текущих патологических потерь (ТПП). СО =ДЖ+ФП+ТПП

Дефицит жидкости (ДЖ) - определяется степенью эксикоза

1% дегидратации = 10мл/кг массы тела.

1 кг потери массы тела = 1 литр

Физиологические потребности (ФП) рассчитывают по известной формуле (метод Holiday Segar):

Возможен почасовой расчет необходимого объема жидкости , который является более физиологичным по сравнению с суточным, т.к. уменьшает вероятность ятрогенных осложнений при проведении инфузионной терапии. Физиологическую потребность в этом случае рассчитывают следующим образом: Новорожденные:

1-й день жизни - 2 мл/кг/час;

2-й день жизни - 3 мл/кг/час;

3-й день жизни - 4 мл/кг/час;

Дети массой тела до 10 кг - 4 мл/кг/час;

Дети массой тела от 10 до 20 кг - 40 мл/час + 2 мл на каждый кг свыше 10 кг; Дети массой тела свыше 20 кг - 60 мл/час + 1 мл на каждый кг свыше 20 кг Текущие патологические потери (ТПП) принято определять по Вельтищеву Е.Ю., добавляя определенное количество жидкости в зависимости от степени выраженности основных клинических симптомов:

10 мл/кг/сут - на каждый градус выше 37,5 О С

20 мл/кг/сут - при рвоте

20-40 мл /кг/сут - при парезе кишечника

25-75мл/кг/сут - при диарее

30 мл/кг/сут - потери с перспирацией

Для быстрого подсчета приблизительного количества необходимого объема вводимой жидкости возможно использование схемы регидратации по Денису (суточная потребность, мл).

Рассчитанный суточный объем назначается в виде диеты и регидратационной терапии (оральной и парентеральной). В питании детей с ОКИ оптимальным является сохранение грудного молока или применение адаптированных молочных смесей (предпочтение отдается кисломолочным, низколактозным, безлактозным). При эксикозе I ст объем питания уменьшают на 1/3 от возрастной нормы, при эксикозе II ст - на % , при эксикозе III ст - на 2/3 от нормы. При неспособности ребенка кушать проводят зондовое кормление.

Многие знают, что без еды можно прожить где-то месяц, а вот без воды только несколько дней. А все потому, что человек (в зависимости от возраста) состоит из 60–80% воды. Это важная составляющая крови, лимфы и других органических жидкостей.

Если организм будет чувствовать недостаток воды, то наступит его обезвоживание. Симптомы могут быть разными: это и раздражительность, слабость, головная боль, и, конечно, жажда.

Кроме того, обезвоженный организм может подарить вам лишние килограммы. А все потому, что при обезвоживании замедляется обмен веществ и происходит накопление жира. Мы обманываем сами себя, принимая чувство жажды за чувство голода и зачастую переедаем (в продуктах ведь тоже есть вода - поели, вот вроде и полегчало…).

Калькулятор для расчета нормы

Ниже можно легко узнать, какова суточная потребность человека в воде. Введите свой вес и получите результат:

Этот расчет потребления воды в сутки не подходит для спортсменов, так как они должны пить больше.

Три правила питья

1. Первое – это взять за правило: когда почувствуете, что хотите есть, выпейте стакан воды. Может вы все-таки хотели пить?
2. Если выпить стакан воды за 15–30 минут до еды, то создастся впечатление непустого желудка и уменьшится аппетит (что хорошо для тех, кто хочет похудеть).
3. Во-вторых, пить лучше часто и маленькими глотками (чтобы не вымывать полезные элементы из организма).
4. В-третьих, не пить ее во время приема пищи (чтоб не затруднять пищеварение).

Вода вымывает токсины из подкожной клетчатки, выводит излишнюю жидкость из тканей, заменяясь свежей и «поит» обезвоженные жировые клетки. Поэтому нужно пить, чтобы эффективно сжигался жир в пораженных целлюлитом проблемных зонах.

Суточная потребность в воде взрослого человека несколько выше, если он занимается похудением. Это нужно для того, чтобы своевременно удалять токсичные продукты жирового распада.

Воду уже давно используют не только для питья, но и для тела. Контрастный душ, душ Шарко, Шотландский, Гидромассаж, Талассотерапия и Аквааэробика – сколько терапии и процедур, которые расслабляют мышцы, улучшают кровообращение, снимают усталость.

Для лица тоже используем воду, точнее кубик замороженной воды (добавьте лекарственные травы: ромашка, мята, розмарин и др.), которым протирайте лицо каждое утро – кожа станет более подтянутой, свежей, улучшится кровоснабжение тканей. Хорошо использовать термальную воду в спрее – это отличное спасение в помещении, например, на работе или летом в жаркие дни. Кожа «возьмет» столько, сколько нужно, а остальное промокните салфеткой.

Принципы инфузионной регидратационной терапии

Общие правила составления программы инфузионной терапии

1. Коллоидные растворы содержат соли натрия и относятся к солевым растворам и их объем должен учитываться в общем объеме солевых растворов.

2. В сумме коллоидные растворы не должны превышать 1/3 общего суточного объема жидкости для инфузионной терапии.

3. У детей младшего возраста соотношение растворов глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1; в старшем возрасте количество солевых растворов увеличивается (1:1 или 1:2).

3.1. Вид дегидратации оказывает влияние на соотношение глюкозо-солевых растворов в составе инфузионных сред.

4. Все растворы необходимо разделить на порции («капельницы»), объем которых для глюкозы обычно не превышает 10-15 мл/кг и 7-10 мл для коллоидных и солевых растворов. В емкость для одного капельного введения не должно помещаться больше ¼ рассчитанного на сутки объема жидкости. Более 3-х капельных введений в сутки провести ребенку нереально.

При инфузионной регидратационной терапии выделяют 4 этапа: 1. противошоковые мероприятия (1-3 часа); 2. Возмещение внеклеточного дефицита жидкости (1-2-3 суток); 3. поддержание водно-электролитного баланса в условиях продолжающихся патологических потерь (2-4 дня и более); парентеральное питание (полное или частичное) или лечебное энтеральное питание.

Для поддержания состояния гомеостаза необходимо обеспечить ба­ланс между вводимой в организм жидкостью и жидкостью, которую организм выводит в виде мочи, пота, кала, с выдыхаемым воздухом. Количество и характер потерь меняется в зависимости от характера заболевания.

Количество жидкости, необходимое для возмещения физиологиче­ских потерь организма у детей разного возраста, не одинаковое.

Таб.1. 69. Возрастная потребность в жидкости и электролитах для детей

Физиологическая потребность в натрии у детей раннего возраста составляет 3-5 ммоль/кг; у детей старшего возраст 2-3 ммоль/кг;

Потребность в калии равна 1-3 ммоль/кг;

Потребность в магнии составляет, в среднем 0,1 ммоль/кг.

Потребность в жидкости и электролитах, необходимых для возмеще­ния физиологических потерь, может быть рассчитана несколькими методами.

Суточную жидкость поддержания (потребность в жидкости) можно рассчитать несколькими способами: 1) на основе учета площади поверхности тела (суще­ствует корреляция между этими показателями); 2) энергетическим ме­тодом (существует зависимость между энергетическими потребно­стями и массой тела). Минимальная потребность в воде составляет 100-150 мл/100 ккал; 3) по номограмме Абердина (или таблицам, сде­ланным на ее основе – табл. 1.69).

При некоторых патологических состояниях потери воды и/или элек­тролитов могут значительно увеличиваться или уменьшаться.

Табл. 1.70. Текущие патологические потери. Состояния, изменяющие потребность в жидкости

Состояние

Потребность в жидкости

Лихорадка Гипотермия Рвота неукротимая Понос Сердечная недоста­точность Отек легких Усиленное потоотде­ление Гипервентиляция Повышение влажно­сти воздуха Почечная недоста­точность Парез кишечника Фототерапия Высо­кая температура среды Повышение метабо­лизма ИВЛ новорожденных (при хорошем ув­лажнении)

Увеличение на 10 мл/кг на каждый градус по­вышения температуры Снижение на 10 мл/кг на каждый градус сни­жения температуры Увеличение потребности на 20-30 мл/кг/сут Увеличиваются на 25-50 мл/кг/сутки Умень­шение потребности на 25-50% в зави­симости от степени недостаточности Уменьшение по­требности до 20-30 мл/кг/сут Увеличение потребности на 10-25 мл/100 ккал Увеличение потребности до 50-60 мл/100 ккал Уменьшение потребности на 0-15 мл/100 ккал Уменьшение потребности до 15-30 мл/кг/сутки Увеличение потребности на 25-50 мл/кг/сутки Увеличение потребности на 15-30% Увеличение потребности на 50-100% Увеличение потребности на 25-75% Уменьшение потребности на 20-30 мл/кг от суточной потребности

Для покрытия потребности в жидкости необходимо учесть физиоло­гическую потребность в жидкости (1500-1800 мл/м 2) или рассчитан­ную по таблицам (табл. 1.69), или энергетическим методом и доба­вить к ним потери жидкости, выявленные у больного.

Общие принципы расчета необходимой жидкости:

СЖ = СЖП+ ЖВО+ЖВТПП, где СЖ – рассчитываемая суточная жидкость, СЖП – суточная жидкость поддержания, ЖВО – жидкость возмещения обезвоживания, ЖВТПП - жидкость возмещения текущих патологических потерь.

Сокращения:

V- объем инфузии за сутки (мл.), Д- дефицит жидкости (мл.), ФП- физиологическая потребность в жидкости (мл\сут), ПП- патологические потери жидкости (мл\сут). МТ- масса тела (кг.).

Оценить необходимость в инфузии с учетом основной и сопутствующей патологии.

Оценить возможность энтерального, перорального введения жидкости.

Оценить исходный гидробаланс.

Кровопотеря должна быть возмещена по методике (см. «Возмещение острой кровопотери») в первые часы терапии.

А) Гипертонической

V = ½ Д + ФП + ПП

Б) Изотонической

V = 1.0 Д + ФП +ПП

В) Гипотонической

V = ½ Д + ФП +ПП

При нормогидратации:

V = 2/3 ФП +ПП, либо V = ФП + ПП (должен быть достигнут отрицательный гидробаланс)

Физиологическая потребность рассчитывается по формулам:

ФП = 30 * МТ (до 65 лет)

ФП = 25 * МТ (65-75 лет)

ФП = 20 * МТ (более 75 лет)

Предполагаемый диурез = 0.6 * ФП + инфузионная нагрузка (при проведении форсированного диуреза), либо +избыток жидкости при гипергидратации.

Пат.потери:

А) Лихорадка - 10 % ФП - на каждый градус выше 37 о С

Б) Дыхание –

При спонтанном дыхании без одышки потери с дыханием включены в ФП и составляют 20% (0.2 * ФП).

При ИВЛ без согревания и увлажнения смеси (РО-6) добавить 600 мл/сут.

При ИВЛ с согреванием и увлажнением смеси пат. потерь с дыханием нет (+0 мл\сут).

При одышке свыше 25 в 1 мин.- добавить 1 мл\кг МТ в сутки на каждое 1 дыхание выше 25.

Г) При открытой операционной ране

Миним. вмеш-во (паховая грыжа), либо открытая

рана в условиях ОРИТ – 1-2 мл/кг/час

Средняя травматизация (холецистектомия) – 2-4

Тяжелая травматизация (киш. непроход-ть) –4-6

Д) Дренажи, зонды, рвота, жидкий стул

Анурический режим (при ОПН,терминальной ст. ХПН)

Диурез за предыдущие сутки +пат.потери

Состав инфузии:

ФП обеспечивается солевыми растворами и глюкозой* (1:1)

Потери по дренажам, зонду, рвота – солевые растворы и глюкоза* (1:1)

Потери с дыханием – только глюкоза*

Не менее 1\3 объема инфузии (в случае, если он превышает 2400 мл\сут)

должны составить коллоидные препараты (с позиции

электролитного состава они рассматриваются как солевые растворы).

* 5% раствор глюкозы, рассматривается как гипотонический, гипоосмолярный раствор, источник осмотически свободной воды, используется при наличии дегидратации, после регидратации целесообразно применять 10% раствор глюкозы, подразумевая его и как источник воды и как энергетический донатор (150 гр. глюкозы- 1500 мл. 10% раствора - обеспечивают минимальный азотсберегающий эффект), более концентрированные растворы глюкозы применяются как компонент парентерального питания.

При проведении парентерального питания растворы аминокислот, эмульсии липидов рассматриваются в общем объеме инфузии как солевые растворы.